Was er in zaak-Van O sprake van levensbeëindiging of van ultieme palliatie, zoals de arts zelf stelde? Veel artsen zullen beamen dat het onderscheid soms verre van eenvoudig is. De arts in kwestie werd overvallen door het feit dat een onder erbarmelijke omstandigheden verkerende patiënte nog in leven was. De verwachting was dat zij de nacht daarvoor zou zijn overleden. De arts diende de comateuze vrouw Alloferine toe, waardoor zij overleed.
Na een eerdere schuldigveroordeling zonder oplegging van straf door de rechtbank legt het gerechtshof nu een korte, voorwaardelijke gevangenisstraf op. Het Hof oordeelt dat er sprake was van levensbeëindiging zonder verzoek (in juridische termen: moord). De terzake geldende zorgvuldigheidseisen waren naar de mening van het Hof niet voldoende in acht genomen. Ook het verweer dat de arts door persoonlijke omstandigheden onder een zodanige psychische druk stond dat zijn handelwijze hem niet kwalijk kan worden genomen, verwerpt het Hof: daartegen behoort een arts bestand te zijn.
Ten slotte meent het Hof dat de arts ten onrechte een verklaring van natuurlijke dood heeft afgegeven. De vraag is of het Hof wel voldoende rekening heeft gehouden met de zeer korte tijd waarbinnen de arts een afweging moest maken.
Ook andere onderdelen van de uitspraak roepen discussie op. Sluit een comateuze toestand inderdaad ondraaglijk lijden uit? Het Hof spreekt overigens in algemene zin uit dat in uitzonderlijke gevallen levensbeëindiging zonder verzoek toelaatbaar kan zijn. Ook toont het Hof enig begrip voor de arts, door op te merken dat diens handelwijze weliswaar formeel-juridisch tot de kwalificatie moord leidt, maar dat die kwalificatie in een geval als dit niet in overeenstemming is met het maatschappelijk gevoelen. Eenvoudiger gezegd: wet en praktijk sluiten niet altijd goed op elkaar aan.
In deze zaak had de verdediging van de arts betoogd dat patiënte mogelijk reeds was overleden vóór de toediening van de Alloferine, of voordat de toegediende Alloferine een dodelijk effect kon bewerkstelligen. Op basis van uitvoerige raadpleging van deskundigen wijst het Hof dit verweer af. Onder meer dit onderdeel van het arrest is wegens de lengte in de onderstaande tekst niet opgenomen, maar wel te raadplegen via
www.medischcontact.nl
.
B.V.M. Crul, huisarts
mr. dr. J. Legemaate
1. tot en met 4.
( ... )
Overwegingen met betrekking tot het bewijs
5.1. In het navolgende zal verdachte mede worden aangeduid als Van O of de dokter en wordt de in de tenlastelegging genoemde persoon aangeduid als mevrouw B of patiënte.
5.2. Door de verdediging is betoogd dat niet valt uit te sluiten dat mevrouw B reeds was overleden voordat verdachte haar Alloferine (alcuronium) had toegediend. De verdediging heeft in dit verband met een beroep op een door haar overgelegd schrijven van de neuroloog W.G. Strack van Schijndel-van Hanswijk van 25 november 2002 geopperd dat mevrouw B op het moment van toediening van Alloferine wellicht al klinisch dood was, dan wel hersendood.
Echter ook indien mevrouw B nog in leven zou zijn geweest tijdens de toediening, is goed denkbaar dat zij is overleden weliswaar nadat verdachte haar de injectie met Alloferine gaf, maar voordat die Alloferine een dodelijk effect kon bewerkstelligen, aldus de verdediging.
(Volgt een verslag van hetgeen terzake door de geraadpleegde deskundigen is betoogd, red.)
Op grond van bovengenoemde omstandigheden, vaststellingen en conclusies van deskundigen acht het Hof het overlijden van mevrouw B ten gevolge van een andere oorzaak dan toediening van Alloferine (alcuronium), al of niet in combinatie met andere middelen, een zo onwaarschijnlijke mogelijkheid dat daarmee redelijkerwijs geen rekening behoeft te worden gehouden. De verweren worden mitsdien verworpen.
6. De bewezenverklaring
Naar het oordeel van het Hof is wettig en overtuigend bewezen hetgeen aan de verdachte onder 1 primair en 2 is tenlastegelegd, met dien verstande dat:
-ten aanzien van het onder 1 primair tenlastegelegde:
hij op 5 februari 1997 te Amsterdam opzettelijk en met voorbedachten rade mevrouw B van het leven heeft beroofd, immers heeft verdachte opzettelijk en na kalm beraad en rustig overleg, die B (ongeveer) 50 milligram Alloferine toegediend, tengevolge van welke toediening, al dan niet in combinatie met eerder toegediende morfine, voornoemde B is overleden.
-ten aanzien van het onder 2 tenlastegelegde :
hij op 5 februari 1997 te Amsterdam opzettelijk een valse schriftelijke verklaring heeft afgegeven nopens een oorzaak van overlijden, hebbende hij als arts daar toen opzettelijk een verklaring van overlijden afgegeven betrekking hebbend op mevrouw B (in scheiding van D), geboren op 29 juni 1912, waarin hij valselijk en in strijd met de waarheid verklaart ervan overtuigd te zijn dat de dood van voornoemde S B ten gevolge van een natuurlijke oorzaak is ingetreden.
( ... )
7. Het beroep op strafuitsluitingsgronden
7.1. De verdediging heeft een beroep gedaan op - naar haar opvatting - een mengvorm van een rechtvaardigingsgrond en een schulduitsluitingsgrond, te weten noodtoestand en psychische overmacht, door haar aangeduid als psychische noodtoestand.
Dit beroep is door de verdediging als volgt vorm gegeven.
Toen Van O zich in de ochtend van 5 februari 1997 begaf naar het verzorgingshuis De Open Hof, waar zijn patiënte mevrouw B was opgenomen, werd hij overvallen door de situatie dat zij nog in leven was, terwijl hij had verwacht dat zij gedurende de nacht zou zijn overleden.
Hij raakte ongewild en onvoorbereid verzeild in een situatie waarop hij niet heeft kunnen anticiperen. Hij kwam, zijn patiënte op sterven na dood aantreffend in een erbarmelijke ontluisterende situatie en vrezende dat zij zou wegrotten en niet meer waardig zou kunnen sterven in aanwezigheid van haar kinderen, in een situatie van acute en concrete nood, waaruit het belangenconflict voortvloeide waaraan hij een einde moest maken. Hij zag geen alternatieven en had slechts een zeer korte tijd om een afweging te maken, waarbij hij onder zware psychische druk stond die zijn manoeuvreerruimte beperkte. Deze druk werd veroorzaakt door de volgende omstandigheden:
a.De zeer exceptionele mensonterende situatie van mevrouw B in de laatste fase van haar leven. Zij lag al sinds
3 februari 1997 onverschoond en onverzorgd in bed met grote necrotische doorligwonden die een enorme stank veroorzaakten.
b.De verminderde psychische draagkracht van Van O, veroorzaakt door het recent overlijden van zijn vader en het feit dat hij nog in het verwerkingsproces zat van een de avond daarvoor door hem verrichte euthanasie.
c.De aanhoudende druk van de kinderen van mevrouw B en het verzorgend personeel van De Open Hof.
d.Het gevoel van onmacht door een verlies aan regie, doordat zijn collega tegen de wens van Van O de beslissing had genomen tot verhoging van het morfinepeil, waardoor het sterfproces eigenlijk in gang werd gezet, terwijl Van O zelf steeds de wens van zijn patiënte had gerespecteerd en alles had gedaan om haar te activeren en haar leven te verlengen.
7.2. Het Hof verstaat dit beroep aldus, dat de verdediging een beroep doet op overmacht in de zin van noodtoestand, waarbij, voor zover aan de door Van O gemaakte afweging naar objectieve maatstaven gebreken kleefden, deze in de concrete situatie verontschuldigbaar waren omdat Van O onder een zodanige psychische druk stond dat hij daaraan geen weerstand behoefde te bieden.
8. Uitgangspunten
Bij de beoordeling van dit beroep op meervoudige overmacht gaat het Hof uit van de volgende feiten en omstandigheden:
( ... )
9. Beoordeling
9.1. In verband met de stelling van Van O dat het in de onderhavige casus zou gaan om (een schijngestalte van) euthanasie en een vorm van ultieme palliatie wordt vooropgesteld dat het Hof Van O in deze terminologie niet zal volgen. Het gaat hier niet om euthanasie, noch om enige vorm van palliatie, maar om actief handelen van de arts met het doel het leven te beëindigen van een patiënt zonder een daartoe strekkend verzoek.
9.2. Het Hof sluit niet uit dat in uitzonderlijke situaties een arts die overgaat tot actief levensbeëindigend handelen bij een patiënt die geen euthanasiewens kenbaar heeft gemaakt en niet meer in staat is zulks alsnog te doen, maar bij wie naar heersend medisch inzicht sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden, dan wel van een onomkeerbare en voortschrijdende ontluistering, zich met vrucht op noodtoestand kan beroepen, in die zin dat hij na zorgvuldige afweging volgens de normen van de medische ethiek en met de kennis van zaken waarover hij als arts geacht moet worden te beschikken uit de tegenover elkaar staande plichten en belangen de keuze heeft gemaakt die objectief beschouwd en gelet op de specifieke omstandigheden van het geval gerechtvaardigd is te achten.
9.3. Onder erkenning dat zich in dergelijke situaties, meer nog dan in de euthanasiepraktijk, sterk uiteenlopende omstandigheden kunnen voordoen, waardoor het formuleren van algemeen geldende zorgvuldigheidseisen op bezwaren stuit, zal voor een beoordeling van het beroep op noodtoestand zoveel mogelijk aansluiting worden gezocht bij de (in 1997 geldende) in de jurisprudentie voor euthanasiezaken ontwikkelde zorgvuldigheidscriteria.
9.4. Dit betekent in deze zaak dat het Hof zich de volgende vragen heeft gesteld:
9.4.a. Was het lijden van de patiënte naar heersend medisch inzicht ondraaglijk en uitzichtloos, dan wel was er sprake van een onomkeerbare en voortschrijdende ontluistering van de patiënte?
De situatie van mevrouw B was op 5 februari 1997 niet ondraaglijk daar zij volgens Van O comateus was en in het geheel niet reageerde op pijnprikkels. Wel kan als vaststaand worden aangenomen dat haar situatie uitzichtloos was en Van Os inschatting dat zij in ieder geval op die dag zou komen te overlijden lijkt reëel, mede gelet op hetgeen de geraadpleegde deskundigen daarover hebben verklaard. Voorts was sprake van een grote mate van ontluistering, zij het dat die slechts waarneembaar was voor haar omgeving. Hoe erbarmelijk die situatie ook was voor de familie, toch zal dit aspect op dit punt niet de doorslaggevende factor mogen vormen, zeker niet gelet op de zeer korte levensverwachting van mevrouw B.
9.4.b. Bestonden er redelijke andere oplossingen?
Van O heeft blijk gegeven zich bewust te zijn geweest van bestaande alternatieven. Aan de beide dochters van mevrouw B heeft hij de mogelijkheid aangegeven haar nogmaals een fenobarbitalinjectie te geven en vervolgens later die dag terug te komen (het Hof begrijpt: zodra zij zou zijn overleden). Zelf heeft Van O nog overwogen om haar te laten verschonen, in verband waarmee hij (naar zijn zeggen) 80 mg morfine had ingespoten. Hij heeft daar echter toch van afgezien omdat hij de kans groot achtte dat zij tijdens verzorging zou komen te overlijden, hetgeen hij ethisch minder verantwoord vond.
Nu Van O steeds nadrukkelijk rekening heeft gehouden met de afwezigheid van een euthanasiewens bij zijn patiënte, valt niet goed te begrijpen waarom hij heeft gemeend haar zeer aanstaande overlijden niet te kunnen afwachten. Evenmin valt in te zien waarom het toedienen van een dodelijke injectie in dit geval ethisch te prefereren zou zijn boven een eventueel overlijden tijdens verzorging (die in hoofdzaak uit wondverzorging zou hebben bestaan).
9.4.c. Is er ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd?
De situatie van mevrouw B is niet door een terzake deskundige en onafhankelijke arts beoordeeld alvorens Van O heeft besloten tot levensbeëindiging van mevrouw B over te gaan. Zoals in het navolgende zal worden overwogen waren de omstandigheden niet zo onvoorzienbaar dat een dergelijke consultatie tot de onmogelijkheden behoorde.
9.4.d. Heeft informatieuitwisseling plaatsgevonden met direct betrokkenen?
Van O was de behandelend huisarts van mevrouw B. Hij kende haar al sinds omstreeks 1980 en was, naast haar medische geschiedenis, tevens op de hoogte van haar biografie en sociale achtergrond.
Het Hof onderschrijft de stelling van Van O dat hij de enige persoon is die verantwoording draagt voor de beslissing het leven van mevrouw B te beëindigen. Desondanks is het Hof van oordeel dat hij voor het zorgvuldig afwegen van die beslissing meer acht had kunnen slaan op het standpunt en het inzicht van andere personen die zich in de directe omgeving van mevrouw B bevonden. Zo had het voor de hand gelegen dat Van O op 5 februari 1997 de terugkomst van de zorgmanager van De Open Hof had afgewacht om de ontstane situatie met hem te bespreken alvorens tot levensbeëindiging over te gaan. Van O had deze zorgmanager immers betrokken bij de toediening van pijnstillende en sederende medicatie en hem de dag tevoren gevraagd patiënte nogmaals een fenobarbitalinjectie te geven in de verwachting dat zij mede daardoor gedurende nacht zou komen te overlijden. Bovendien had deze zorgmanager, zoals Van O wist, het besluit genomen patiënte niet meer te laten verschonen.
In de onderhavige situatie had een zorgvuldige uitvoering tevens ingehouden dat Van O de dochters van mevrouw B vollediger had geïnformeerd over de mogelijke alternatieven. Niet is gesteld of gebleken dat Van O aan de dochters de mogelijkheid heeft voorgelegd om het aanstaand overlijden van hun moeder af te wachten maar haar intussen te laten verschonen met het risico dat zij tijdens het verschonen zou komen te overlijden.
Van O heeft verklaard dat het beslissingsproces om af te zien van het verschonen van zijn patiënte en over te gaan tot actieve levensbeëindiging zich heeft voltrokken in een tijdsbestek van ongeveer 15 minuten. Een dergelijke tijdsspanne voor een beslissing over leven en dood draagt niet de sporen van een zorgvuldige afweging.
9.4.e. Is de levensbeëindiging op (medisch) zorgvuldige wijze uitgevoerd?
Het feit dat Van O de levensbeëindiging heeft verricht met een euthanaticum dat hij op 5 februari 1997 toevallig nog bij zich had en waarvan de vervaldatum bijna twee jaar was verstreken in een vijfvoudige ED 95, acht het Hof niet getuigen van een medisch zorgvuldige uitvoering.
9.4.f. Is er melding gedaan aan de gemeentelijk lijkschouwer van een niet-natuurlijke dood?
De gemeentelijk lijkschouwer is door Van O niet verwittigd en hij heeft een verklaring van natuurlijke dood afgegeven.
9.5. Uit bovengenoemde feiten en omstandigheden in onderlinge samenhang bezien en gelet op de verschillende deskundigenrapporten, concludeert het Hof dat niet gesteld kan worden dat Van O naar wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en getoetst aan de in de medische ethiek geldende normen, een keuze heeft gemaakt die
- objectief beschouwd en tegen de achtergrond van de omstandigheden van het geval - als gerechtvaardigd is te beschouwen. Overmacht in de zin van noodtoestand kan derhalve niet worden aangenomen.
9.6. Ter beoordeling staat vervolgens de vraag of de geconstateerde verzuimen verontschuldigbaar zijn vanwege de zware psychische druk die op Van O werd uitgeoefend. Deze vraag moet eveneens ontkennend worden beantwoord.
In de eerste plaats geldt dat van een arts in de uitoefening van zijn professie, ook - of zelfs juist - in gevallen van uitzichtloos lijden, mag worden gevergd dat hij zich weet te onttrekken aan de op hem door personen of omstandigheden uitgeoefende druk. Niet aannemelijk is geworden dat de omstandigheden in de onderhavige zaak zo uitzonderlijk waren dat van dit uitgangspunt hier zou moeten worden afgeweken.
In de tweede plaats heeft de verdediging niet aannemelijk kunnen maken dat sprake is geweest van een plotselinge
en onvoorzienbare abnormale situatie waarop Van O niet heeft kunnen anticiperen. Hoewel de situatie erbarmelijk was, is het niet goed denkbaar dat Van O als zeer ervaren huisarts nooit eerder vergelijkbare situaties zou hebben meegemaakt.
( ... )
Voor wat betreft de aangevoerde persoonlijke omstandigheden die de draagkracht van Van O heeft verminderd, hebben zij nog overwogen dat Van O zich bewust had dienen te zijn dat dergelijke omstandigheden een juiste oordeelsvorming zouden kunnen belemmeren, zodat hij in ieder geval had moeten vermijden dat hij een dergelijke ingrijpende beslissing moest nemen in een voor hem emotionele situatie. Van een arts mag die reflectie, zeker waar het gaat om beslissingen van leven en dood, verwacht worden.
Het voorgaande overwegende is het Hof van oordeel dat niet gesteld kan worden dat verdachte onder de gegeven omstandigheden werd blootgesteld aan een van buiten komende druk waaraan hij in redelijkheid geen weerstand kon en hoefde te bieden.
Geen van de daartoe aangevoerde gronden kunnen derhalve een beroep op psychische overmacht dragen, zodat er ook geen sprake van kan zijn dat deze gronden de gebreken die naar objectieve maatstaven kleefden aan de door dokter Van O gemaakte afweging verontschuldigbaar maken.
9.7. Alles overziend leidt dit tot de slotsom dat het beroep op strafuitsluitingsgronden, zoals door de verdediging betoogd, faalt.
10. De strafbaarheid van de feiten
Er is ook overigens geen omstandigheid aannemelijk geworden die de strafbaarheid van het bewezenverklaarde uitsluit, zodat dit strafbaar is.
Het bewezenverklaarde levert op:
- onder 1 primair:
Moord.
- onder 2:
Als arts opzettelijk een valse verklaring nopens een oorzaak van overlijden afgeven.
11. De strafbaarheid van de verdachte
Er is ook overigens geen omstandigheid aannemelijk geworden die de strafbaarheid van de verdachte uitsluit, zodat de verdachte strafbaar is.
12. De op te leggen straf
( ... )
Het Hof heeft in hoger beroep de op te leggen straf bepaald op grond van de ernst van de feiten en de omstandigheden waaronder deze zijn begaan en gelet op de persoon van de verdachte.
Het Hof heeft daarbij in het bijzonder het volgende in beschouwing genomen.
Voorop gesteld moet worden dat in een geval als het onderhavige de kwalificatie moord niet in overeenstemming is met het daaraan in het algemeen verbonden maatschappelijk gevoelen, maar een juridisch-technische term betreft, waaraan niet te ontkomen valt door de wijze waarop de wetgever de toetsing van gevallen als deze heeft gewenst.
Dokter Van O heeft doelbewust het leven beëindigd van een comateuze 84-jarige patiënte, die zich (althans voor haar naaste omgeving) in een erbarmelijke situatie bevond en wier sterven ook zonder ingrijpen ieder moment kon worden verwacht.
De verdediging heeft zelfs nog de vraag opgeworpen of zij niet reeds was overleden toen Van O zijn thanatische handelingen verrichtte.
Hoewel het Hof wil aannemen dat dokter Van O heeft gehandeld vanuit mededogen voor zijn patiënte en haar naaste familie, is hij, zoals voortvloeit uit hetgeen hiervoor in verband met het gevoerde verweer is overwogen, bij zijn besluitvorming en de uitvoering niet zorgvuldig te werk gegaan. Dat moet hem te meer worden aangerekend nu hij vanuit zijn kennis van de euthanasiepraktijk goed op de hoogte was van de toen bestaande zorgvuldigheidscriteria. Weliswaar bestonden er voor situaties als de onderhavige geen specifieke criteria, maar juist dokter Van O had zich vanuit zijn ervaring kunnen en moeten realiseren dat hij in dit geval nog behoedzamer te werk had moeten gaan dan wanneer het een paradigmatisch geval van euthanasie had betroffen.
Van O, die meermalen heeft gewezen op het recht van een patiënt om te overlijden, heeft zich blijkbaar niet gerealiseerd dat dit in tegenstelling tot het recht op leven geen beschermd rechtsgoed is en dat, ook al zou dit anders zijn, het nog altijd gaat om een eventueel te respecteren zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. Bij de patiënte van dokter Van O was allerminst duidelijk of zij van een dergelijk recht - zo dat al bestaat - gebruik had willen maken.
Voorts acht het Hof het afgeven van een verklaring van natuurlijk overlijden van een patiënte wier leven hij zojuist doelbewust actief heeft beëindigd, buitengewoon laakbaar voor een arts die stelt dat hij zich al sinds hij huisarts is er sterk voor heeft gemaakt zijn handelen toetsbaar te maken.
Een en ander brengt mee dat het Hof, anders dan de rechtbank, geen aanleiding ziet om voor wat betreft het eerste bewezenverklaarde feit geen straf op te leggen en evenmin om de straf een geheel symbolisch karakter te geven.
Wel zal rekening worden gehouden met het langdurige procesverloop hetgeen voor de verdachte ongetwijfeld zeer belastend is geweest.
Ook neemt het Hof in aanmerking de vele aandacht die deze zaak in de media heeft getrokken en de deels niet helemaal gefundeerde kritiek die Van O ten deel is gevallen.
Ten slotte wordt acht geslagen op de beslissing van het Medisch Tuchtcollege te Amsterdam van 4 mei 1998, waar
aan dokter Van O in verband met de onderhavige casus een waarschuwing is gegeven wegens ondermijning van het vertrouwen in de stand der geneeskundigen.
Het voorgaande leidt tot de slotsom dat aan verdachte ter zake van beide feiten een voorwaardelijke gevangenisstraf voor de duur van één week zal worden opgelegd.
13. Onttrekking aan het verkeer
( ... )
14. De toepasselijke wettelijke voorschriften
De opgelegde straf en maatregel zijn gegrond op de artikelen 14a, 14b, 14c, 36b, 36c, 57, 228 en 289 van het Wetboek van Strafrecht.
15. De beslissing
Het Hof:
( ... )
Veroordeelt de verdachte tot een gevangenisstraf voor de tijd van één (1) week.
Beveelt dat deze gevangenisstraf niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij de rechter later anders mocht gelasten omdat de veroordeelde zich vóór het einde van de proeftijd aan een strafbaar feit heeft schuldig gemaakt.
Stelt de proeftijd vast op twee jaren.